Владивостокская детская поликлиника № 2

История

2023: Взыскание 7,4 млн рублей за махинации со счетами ОМС

В мае 2023 года Арбитражный суд Приморского края постановил взыскать 7,4 млн рублей с Владивостокской детской поликлиники №2 по делу о махинациях со средствами фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Приморского края и страховая медорганизация (СМО) «Восточно-страховой альянс» проверили счета по 443 случаям оказания амбулаторной медпомощи детям, которым поставили диагноз COVID-19 в 2021 году. При проверке вскрылось, что в медицинской документации сотрудники поликлиники указали код МКБ-10 U07.1 (Коронавирусная инфекция CОVID-19, вирус идентифицирован), тогда как в счетах на оплату медпомощи код сменился на В34.2 (Коронавирусная инфекция неуточненной локализации).

Владивостокская детская поликлиника №2

Одновременно сменились и условия оказания медпомощи. Первый код предполагает, что лечение проводится амбулаторно на дому, а значит, деньги за пациентов поликлиника получает в составе подушевого норматива финансирования. Заявленный в итоге код означает, что лечение предоставлено в условиях дневного стационара/стационара на дому и к уже полученным деньгам на прикрепленных пациентов учреждение получает оплату по отдельному тарифу.

В итоге, как обнаружили проверяющие, клиника необоснованно получила 5 млн рублей. По каждому принятому пациенту деньги были получены в тройном размере: сумма складывалась из оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях, лечения в дневном стационаре, а также проведения теста ПЦР. Кроме того, учреждению выставили штраф 2,4 млн рублей за нарушение в порядке оплате медпомощи по ОМС.

Довод поликлиники о том, что ею правомерно выбран код диагноза В34.2 (лечение в условиях стационара) со ссылкой на приказ Министерства здравоохранения Приморского края суд отклонил как необоснованный в силу следующего: в ходе изучения медицинских карт больных, которым изначально был выставлен код диагноза U07.1, последние в связи с легким лечением заболевания отказались на оказания медицинской помощи в стационарных условиях при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 и дали свое согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19.^[1]

Примечания