Высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС

Основная статья: ОМС (Обязательное медицинское страхование)

Что такое высокотехнологичная медпомощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением новых сложных или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью. В рамках ВМП могут применяться методы лечения, использующие клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии.

Кто может получить высокотехнологичную медпомощь

Получить бесплатную высокотехнологичную медпомощь имеют право все граждане Российской Федерации. Высокотехнологичную помощь, включенную в базовую программу ОМС, имеют право получать также иностранные граждане или лица без гражданства, являющиеся застрахованными лицами в системе ОМС. Главное условие для ее получения – наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказаний.

На 2020 год в каждом отдельном случае показания для получения плановой медицинской помощи (ВМП) определяются индивидуально, исходя из основных факторов:

• тяжесть и стадия основного заболевания, явившегося поводом для ВМП;
• исходное состояние пациента (его возраст, сопутствующие заболевания и связанный с ним риск осложнений);
• прогноз для жизни и здоровья пациента и другие.

Где можно получить ВМП

Медицинская организация, имеющая лицензию на этот вид деятельности.

В 2019 году ВМП в сфере ОМС оказывается 1 114 медицинскими организациями, в том числе 152 медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам государственной власти, 836 медицинскими организациями, подведомственными органам государственной власти субъектов Российской Федерации, и 126 медицинскими организациями негосударственной формы собственности.

Сколько людей получают ВМП по ОМС

Количество людей, получивших ВМП, с 2014 года выросло – с 228 тыс. человек до 1 миллиона 133 тыс. человек в 2018 году.

Перечень высокотехнологичной медпомощи по ОМС

2020: 536 методов

В 2020 году у пациентов системы ОМС появился доступ к 18 новым методам высокотехнологичной помощи: при онкологических заболеваниях, например, стереотаксической лучевой и протонной терапии. Также в них вошла современная конформная лучевая терапия. Это радиотерапевтическое лечение, при котором выстраивается модель человеческого тела в 3D-проекции. С помощью такого метода определяется оптимальное для пациента расположение точек воздействия на опухоль так, чтобы минимально затрагивались здоровые ткани. Всего по полису ОМС доступно 536 видов высокотехнологичной медицинской помощи.

За счет средств ОМС оплачиваются такие виды ВМП, как комплексное лечение при привычном невынашивании беременности, лечение больных с обширными ожогами, микрохирургические вмешательства в нейрохирургии, внутрисосудистый тромболизис, выхаживание новорожденных, видеоэндоскопические внутриполостные хирургические вмешательства, дистанционная лучевая терапия злокачественных новообразований, отдельные реконструктивные операции в оториноларингологии, коронарная реваскуляризация миокарда, эндоскопические операции на органах грудной полости, реконструктивные операции при травмах и многие другие.

2019: 518 методов

К 2018 году в ОМС вошло 508 методов ВМП. В 2019 году дополнительно введены более 10 методов ВМП, которые осуществляются в рамках ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) может быть оказана по ряду профилей. Это:

• абдоминальная хирургия (лечение органов брюшной полости),
• акушерство и гинекология,
• гастроэнтерология,
• гематология,
• дерматовенерология,
• неврология,
• комбустиология (лечение тяжелых ожоговых поражений),
• нейрохирургия,
• онкология,
• оториноларингология,
• офтальмология,
• педиатрия,
• ревматология,
• сердечно-сосудистая хирургия,
• торакальная хирургия (хирургия органов грудной клетки),
• травматология и ортопедия,
• трансплантация органов и тканей,
• урология,
• челюстно-лицевая хирургия,
• эндокринология;
• неонатология, детская хирургия в период новорожденности.

Среди указанных методов: имплантации кардиовертера-дефибриллятора, реконструктивно-пластические, микрохирургические, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении ревматоидных артритов, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие. ИТ-директор «Роснефти» Дмитрий Ломилин выступит на TAdviser SummIT 28 ноября

Оказание ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2019 году осуществляется по дополнительным видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС с 2019 года:

• эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации;
• коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца со стенозированием 1 - 3 коронарных артерий.

Также по профилю «Челюстно-лицевая хирургия» добавлены следующие методы лечения:

• хирургическое устранение аномалий челюстей путем остеотомии и перемещения суставных дисков и зубочелюстных комплексов;
• удаление новообразования с одномоментным устранением дефекта с использованием трансплантационных и имплантационных материалов, в том числе и трансплантатов на сосудистой ножке и челюстно-лицевых протезов;
• устранение дефектов и деформаций с использованием трансплантационных и имплантационных материалов.

Полный перечень услуг ВМП представлен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» на сайте Правительства России и Федерального фонда ОМС.

Как получить высокотехнологичную помощь по ОМС. Инструкция

Что делать, если необходима плановая высокотехнологичная медицинская помощь:

1. Пройти амбулаторное медицинское обследование, в ходе которого диагностируется заболевание и выявляется необходимость в оказании ВМП.

2. Получить направление участкового врача поликлиники (или направление от регионального органа управления здравоохранением по представлению поликлиники) по результатам решения врачебной комиссии.

3. Собрать необходимый пакет документов (выписку из медицинской документации, копию паспорта/свидетельства о рождении, полиса ОМС и СНИЛС, результаты обследований и другие документы из перечня, который выдаст направляющая организация – поликлиника).

4. Направляющая организация (поликлиника, реже – региональный орган управления здравоохранением) в течение трех рабочих дней или сам пациент (при желании) отправляют направление и пакет документов в ту медицинскую организацию, которая будет оказывать ВМП (это можно сделать на сайте https://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/ – вне зависимости от способа финансирования ВМП).

5. Медицинская организация, которая будет оказывать ВМП, проводит еще одну врачебную комиссию (по отбору пациентов на ВМП), подтверждает целесообразность госпитализации и оформляет на пациента талон на оказание ВМП. В отдельных случаях по клиническим показаниям врачебная комиссия может определить перечень дополнительных обследований перед направлением на ВМП, которые пациент должен пройти в поликлинике по месту прикрепления.

6. Врачебная комиссия медицинской организации, которая будет оказывать пациенту ВМП, выносит решение о наличии (либо об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

7. Проверить статус талона можно на специальном сайте: http://talon.rosminzdrav.ru/

8. Прибыть в медицинскую организацию в установленный ею срок с необходимым пакетом документов (см. п.3).

Пациент в системе ОМС имеет право обратиться к страховому представителю при возникновении любых вопросов о получении медицинской помощи.

Страховой представитель обязан: · разъяснить порядок получения ВМП, сообщить, куда необходимо обратиться застрахованному с учетом особенностей реализации программы государственных гарантий на отдельных территориях; · помочь застрахованному определиться с выбором медицинской организации для оказания ВМП с учетом показателей качества медицинской помощи, территориальной удаленности и других факторов; · при обращении с жалобой на доступность и качество медицинской помощи: организовать проведение контрольно-экспертных мероприятий для оценки качества оказанной ВМП (в т.ч. с целью оценки достижения целевого результата лечения – второе мнение). Материал этой оценки медицинская организация учитывает при принятии решения о дальнейшей тактике лечения, необходимости повторных госпитализаций; · в случае выявления факта необоснованного отказа застрахованному в выдаче направления на ВМП или в случае нарушения сроков ее получения – связаться с медорганизацией и помочь восстановить права застрахованного на своевременное получение ВМП.

Если застрахованному пациенту отказано в проведении ВМП и он хочет обжаловать решение врачебной комиссии, то ему нужно обратиться за консультацией в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Страховой представитель проконсультирует застрахованного по этому вопросу и поможет разобраться в сложившейся ситуации (при участии экспертов качества медицинской помощи) и помочь получить ВМП в случае, если отказ в ее оказании был необоснованным.

Смотрите также

• Бесплатное лечение рака по ОМС
• Как выбрать или поменять поликлинику по ОМС
• Полис ОМС в отпуске по России